白癜风照片 http://m.39.net/news/a_5813045.html急诊科来了一位病人。54岁，男性，职业是保安，姓林。妻子陪同林某半夜过来看病。真的是大半夜的，没办法，不来不行。前几天林某开始有些咳嗽，这两天发热了，而且有胸闷，感觉气不够用，今天晚上气更加不顺了，而且还感觉肚子不舒服，有饱胀感。在家量了体温又多少度。急诊科医生老马问病人。38°C。林某妻子说。医生，我有肺气肿。林某自己告诉老马。之前在你们这里的呼吸内科住过的，做过肺功能检查，说我是肺气肿。妻子把报告都递给老马，老马大致看了一眼，说你这个何止是肺气肿啊，已经是慢阻肺了，有没有长期吸入什么平喘抗炎药啊。没有，那玩意听说要一辈子用的，我怕上瘾，没用。林某说。老马也不跟他争辩什么，急诊科不是讨论他慢阻肺治疗方案的时候，现在的问题是，患者有发热，并且感觉有些呼吸困难，今晚气促更严重了，医院。这才是关键。老马又问了几个问题，听诊器听了他双肺，都可以听到少许湿罗音，要么是个肺炎，要么是慢阻肺急性加重，或者两个都有。做个胸部CT吧，同时抽血查血常规、感染三项、肝肾功能、电解质、血气分析等等项目。老马跟底下的规培医生说，让他现在就准备抽血气的针。能不能只做胸片，医生，我前两个月才做的胸部CT，现在又做，会不会辐射比较大。林某上气不接下气，但硬是把这句话说完了，断断续续。你自己都说那是2个月前的片子了，此一时彼一时，必须得做，胸片看的东西不多，虽然简单便宜，但是会漏掉一些重要信息，比如万一你是肺癌而不是肺炎，胸片是容易漏掉的，CT可以看得出来。老马边开单边解释。还有，你这个我准备给做增强CT，一步到位，做不做。老马征求他们意见。什么是增强CT？他们不懂。就是往血管里面注射造影剂，注射了造影剂再做胸部CT，这样就能看的更清楚一些，除了能看肺癌，还能看有没有肺栓塞。你这个突然加重的呼吸困难，肺栓塞也是不能排除的，做了增强CT大家都放心。老马解释说。林某经济条件一般，听说增强扫描费用更贵很多，想也没想就拒绝了，说暂时不做。老马略微沉吟，不做也行，等下把血气分析做了，大致也能知道有没有肺栓塞。如果血气分析提示氧合水平很差，我估计你迟早得做这个检查。抽了血，然后就推去做CT了。为了防止患者缺氧，老马多拿了一个氧气袋放床头。嘱咐规培医生盯紧点。然后处理其他病人去了。还好，CT过程顺利。患者虽然呼吸急促明显，但检测的血压、心率都还行，吸氧状态下血氧饱和度有97%，没吸氧时是92%，多少还是有缺氧的，老马心知肚明。CT结果出来了，双肺少许炎症，起码不严重。血气分析结果也出来了，患者的氧分压只有78mmHg（吸氧状态下），二氧化碳分压56mmHg，pH7.28，这是个二型呼吸衰竭了，而且有酸中毒，老马分析。二型呼吸衰竭衰竭最常见的疾病是什么，老马问规培医生。规培医生也算有点基础，说最常见的就是现在这个病人这样，有慢性阻塞性肺疾病，肺组织不能吸入足够的氧气，也不能顺利排出过多的二氧化碳，导致缺氧和二氧化碳潴留。你问问他，愿不愿意戒烟。我看他门诊病历写着尚未戒烟的。老马半开玩笑地说，不戒烟，这个病迟早弄死他。说完后老马就直接联系呼吸内科了，说有个慢阻肺急性加重、急性二型呼吸衰竭的病人要送上去，可能需要用到无创正压通气治疗，如果实在不行，到时候再丢给ICU，气管插管去。呼吸内科值班医生听完后，赶紧下来会诊，看过病人后，同意是慢阻肺急性加重表现，说这样的病人最适合我们科无创正压通气治疗。准备收入呼吸内科继续治疗。林某听说要上呼吸机，有些抵触。呼吸内科医生告诉他，这是无创呼吸机，戴个面罩就可以了，我们通过面罩给你用呼吸机，不是气管插管，没那么痛苦的，很多慢阻肺病人都用这个治疗，效果不错。这时候林某的呼吸似乎更加急促了，可能也跟紧张有关。只好住院，上无创呼吸机。上呼吸内科之前，老马为了安全起见，还拉了个心电图。虽然病人没说有明显的胸痛，但是有胸闷、呼吸困难，同时年纪不小，做个心电图稳妥一点。幸亏，心电图问题不大，除了心率快一些，没别的问题。也没有看到典型的肺栓塞图形，这正是老马所担心的。患者不同意做增强CT，但是从血气分析还有心电图来看，应该不像肺栓塞，你们再好好评估。老马跟呼吸内科医生说。当晚住入呼吸内科。抽血结果也都出来了，除了感染指标高一点，其余还行。值班医生给他安排戴上了无创呼吸机，起初患者不适应这台机子，老是觉得自己的呼吸跟呼吸机打气的频率对不上，人机对抗，越吹越累，呼吸越急促。都快把他妻子急坏了。值班医生告诉林某要冷静下来，顺应机子的节奏，跟着节奏走，如果实在不行，我可能就要给你气管插管上有创呼吸机了。本来呼吸机就是帮你的，现在你不适应它，反而跟他对着干，那肯定会出事的。话虽如此，值班医生还是反复调整了呼吸机参数，终于让林某适应了机子。眼看着林某的呼吸逐渐平顺，血氧饱和度也逐步上升，后面复查的血气分析结果也逐步好转，值班医生才安下心来。第二天主任查房，看到林某，笑了，说原来是你，我当时让你戒烟你戒了没有。林某没想到主任还记得自己，有点难为情，说戒不了，正在想法子戒。好点么。主任问。好很多了，气也顺了许多。林某咧嘴笑了。主任让他把面罩摘了，呼吸机可以间断使用，不需要时时刻刻使用了。林某指着肚子，说昨晚肚子也有点不舒服，今天好像又差了点，胀地厉害。主任示意林某躺床上，检查了肚子，整个肚子还是软的，压痛也不明显，但是右上腹胆囊区似乎有叩痛。主任皱起眉头，问值班医生，昨晚有留意到这个情况么。值班医生吐了吐舌头，说昨晚顾着处理呼吸道这块了，尤其是管这个呼吸机子也管了很久，漏掉了腹部的查体，当时他也没说腹部很不舒服.....主任没理会值班医生，又问林某，以前有没有过胆囊炎的，有没有反复右上腹疼痛的情况发生。林某说还真没有，这两天也就是肚子有点不舒服而已，没有很明显疼痛。主任回头看了一眼值班医生，有点不开心，说入院常规体检呢。不过碍于在病人和家属面前，不好说太多。回到办公室后，就把值班医生数落了一顿。说患者肚子不舒服，刚刚我查体发现胆囊区是有叩痛的，而且墨菲征似乎阳性，这提示患者很可能有胆囊炎，急性胆囊炎。你有想过么？急诊科给过来的时候没说有腹部问题啊。值班医生试图争辩。越争辩，越出问题。主任火大了，人家是人家，人家看不出来你自己就不管了？现在病人是在你手上，不要想着来到呼吸科的病人都是肺炎、慢阻肺吧，那病人都是变着花样生病的，胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、心梗，你不是没见过吧。值班医生自知理亏，低着头挨骂。患者表面是有慢阻肺急性加重、呼吸衰竭，这没错，但你有没有想过患者为什么会有急性加重啊？为什么早不加重晚不加重偏偏昨天夜里加重啊。这都是有原因的。不一定就是胆囊炎，但是腹部彩超要做一个吧？你不做彩超，如果漏掉了胆囊炎，到时候胆囊穿孔了才发现，吃不了兜着走啊。主任一番话，听得在场的年轻医生冷汗直流。值班医生也算是比较有经验的医师了，他当然知道主任说的是对的。只不过做完的确先入为主了，再说患者呼吸症状太明显了，以至于忽略了腹部的查体。下午就安排了腹部彩超检查。结果出来，值班医生脸都绿了，彩超提示胆囊壁增厚，胆囊增大，胆囊内部沉积物，考虑是个急性胆囊炎、胆囊结石。主任知道结果后，没再发怒，似乎这一切都在预料之中。赶紧调整了抗生素，并且请了外科过来会诊。看看到底要不要手术干预。这个胆囊炎如果不处理好，会一直是个定时炸弹，患者的慢阻肺急性加重，说不定就是因为胆囊炎发作诱发的。底下几个规培医生正疑惑，为什么患者没有典型的腹痛、呕吐症状呢。主任解释说，不是所有病人都有典型症状的。外科医生来了，评估了情况，说现在是急性胆囊炎，诊断应该没问题。建议暂时保守治疗，大多数患者经过保守治疗（药物治疗）后病情会缓解，等到胆囊炎症减轻了，再回头手术切掉胆囊会安全很多。现在没有手术指征么？管床医生问外科医生。外科医生继续说，择期胆囊切除术比急性期做手术的并发症和死亡率都要低很多，没必要冒这个风险，我看他好像腹部表现不算很突出，查体有胆囊区叩痛但也不是很严重，应该可以保守的。如果保守治疗期间，病情加重了，到时候再考虑手术也是可以的。那就听外科医生说的办。患者儿子小林也到了病房，听医生说暂时不手术，可以再等等观察。小林没说话，事后问了很多朋友，都说急性胆囊炎要手术治疗的，切掉胆囊就一了百了了。后来小林专门问了管床医生，用上了抗生素，维持水电解质平衡，禁食，用些解痉止痛药对症处理。这是针对急性胆囊炎的。间断用无创正压通气治疗，雾化吸入糖皮质激素，这是治疗慢阻肺急性加重的。经过2天的处理，林某的情况进一步缓解了。到第三天的时候，情况发生变化了。一大早，护士就来喊医生，说8床患者（林某）肚子痛得厉害，要过去看看。值班医生到现场时，林某捂住肚子嗷嗷叫。捂住的是右下腹。值班医生大脑快速过了一遍思绪，患者突发急性腹痛，而且看起来是右下腹疼痛，而不是右上腹，这是有疑惑的。患者是急性胆囊炎，按理来说如果疼痛加重应该是右上腹啊，怎么可能是右下腹呢。值班医生检查了林某的肚子，发现右下腹压痛很明显，而且也有反跳痛。难不成是同时发生了阑尾炎了？右下腹的脏器当中，最容易出问题的就是阑尾炎。阑尾是在回肠末端的一个类似蚯蚓的肠子，很小，而且是盲端，就是说只有入口没有出口，一旦被粪便团块或者其他东西堵住管腔，就非常容易导致阑尾管腔压力加大，继而阑尾发生炎症，甚至坏死穿孔。右下腹的疼痛，而且是固定部位的疼痛，一般考虑是急性阑尾炎。但有一个疑惑，一般的阑尾炎，发病都是从肚脐周围开始的，后期才转移到右下腹。而眼前这个患者一来就是右下腹剧痛了，没有经历肚脐周围疼痛这个过程。这是为何？值班医生快速分析着各种可能性。没有满意解释。如果真的是急性阑尾炎、甚至穿孔了，那唯一的办法就是手术。保守治疗看来是行不通的了，因为这两天患者一直在用抗生素啊，如果真的有效，就不会痛成这样了。阑尾必切不可。但问题就在于，患者现在还有胆囊炎呢，敢不敢手术呢。值班医生简单对症处理了林某，然后准备请外科医生会诊。刚好主任回来了，听说林某腹痛，过来了解情况。主任听了值班医生的汇报后，也给患者做了查体，铁青着脸，说这个患者的腹痛，阑尾炎的可能性是很小的。最有可能胆囊穿孔。胆囊穿孔了？值班医生不敢相信。别以为只有阑尾炎才会右下腹疼痛，胆囊如果穿孔了，胆囊液一直流入右下腹，是不是也会刺激右下腹引起疼痛啊？主任声音不大，但一字一字说的很清楚。如果真的是胆囊穿孔，那就得必须手术了。外科医生来了，评估了情况，也认为胆囊穿孔的可能性更大，毕竟患者现在胆囊区叩痛还是存在的，但也的确不能排除急性阑尾炎。外科医生说话滴水不漏。正商量着要不要直接上台剖腹探查，还是说先送过去做个CT明确诊断。护士喊起来了，患者意识不好了。迅速测量的血压只有70/40mmHg。林某双眼已经放空。身子有些湿冷了。一切进展太快了，快到似乎来不及反应。主任说，马上给挂一瓶ml生理盐水，准备用升压药。同时赶紧把ICU医生喊过来，先到ICU再说。估计患者是感染性休克了，必须得上呼吸机，先把氧合稳住，血压稳住，再看有没有机会手术了。外科医生表示赞同。说这个时候上台手术，是赔本的买卖，做不得。ICU医生来了，这次来的是大家熟悉的华哥。华哥见势不妙，患者显然已经是休克了，首先考虑是胆囊穿孔、感染播散导致的感染性休克，但会不会有失血性休克也不好说。毕竟患者进展太快了，感染紧张快，失血的话进展更快。跟家属沟通好，说要到ICU了，有生命危险，告病重。林某妻子一听要去ICU，腿都软了。但事到如今，没有她选择的余地了。华哥说的很明白，不去ICU，很可能就不行了，因为看样子必须得上呼吸机。而且患者现在休克原因不明，也有可能是有大出血，还要查。即便去了ICU，也是尽力而已，不能保证一定能救得回来。另外，ICU费用很高。对于他们这个家庭来说，是个灾难。但如果不去ICU，死了人，那更加是灾难。家属落如雨下，签字，只要能有机会的，都做，ICU也去。主任这边正快速抗休克，华哥让他们抽管血，送检验科查血常规，看看血红蛋白到底有没有掉，如果血红蛋白掉下来了，可能就是失血性休克，如果血红蛋白没掉，也还不能排除失血，因为血红蛋白可能需要一个反应时间。必须得加紧复查。这时候患者已经陷入昏迷了。从出现剧烈腹痛到昏迷，前后不到一个小时时间。呼吸也渐变得微弱，这是凶兆啊。为了安全起见，华哥不得不直接在呼吸内科这边给患者做气管插管，并且连接上了呼吸机，然后再转运至ICU。危险时刻，一刻也耽误不得了。这万一不提前安排上呼吸机，患者可能在电梯里面心跳就没了，那就被动了。总算安全送到ICU。ICU几个医生早就有所准备，一过床马上就大量补液抗休克，再次送血标本到检验科查血常规、凝血指标、肝肾功能、感染指标等一套化验。ICU主任摸着患者肚子，已经硬邦邦了，一看就是急性腹膜有、板状腹的表现了，不管是胆囊穿孔还是急性阑尾炎穿孔，都得上台手术清理干净才有活命的机会。主任的话，大家都懂。一个感染灶藏在肚子里面，细菌会不断的生长分泌很多因子，这会引起剧烈的炎症反应，严重的就好像现在这样，感染性休克了，如果处理不及时，分分钟会死掉。怎么处理呢，单独靠抗生素是不够强劲的了，必须得手术把病灶清理掉，清洗干净腹腔，才有生机。问题在于，现在患者生命体征都不稳定，血压需要用上比较大量的升压药维持了，人也是昏迷的，呼吸也是不好的，需要呼吸机维持。这种时候架上手术台，即便家属同意，外科医生估计也不会乐意，这要是活下来了，还好说，这要是死在台上，后面就棘手了。这是最大的矛盾。ICU医生紧急叫了几个外科医生过来会诊，大家出出主意，敢不敢手术。同时请了床边彩超过来，看看到底是不是胆囊穿孔，还是阑尾穿孔。或者是别的没发现的问题。这边血常规结果回来了，血红蛋白还有g/L，跟之前差不多，甚至还偏高一点了，不是失血性休克。起码目前看起来不像。继续大量补液，换最强的抗生素加强抗感染。医务科也来了。第二次血常规结果也回来了，血红蛋白仍然不低，反复查体也没见腹部、胸腔有大量出血的表现，彩超室的老师也过来了，彩超底下的确没有看到哪里有异常的液体积聚迹象。感染指标回来了，降钙素原（比较常用的一个感染指标）突破上限值，高到爆表了。看来真的不是失血性休克。板上钉钉，是感染性休克。彩超探头直指患者右上腹，彩超室老师皱着眉头说，真的是胆囊穿孔了。阑尾看不清楚。怎么样，干不干。ICU医生问外科医生。现在一切证据都指向是胆囊穿孔了。患者一来是个慢阻肺急性加重，但肚子微微不舒服，后来发现急性胆囊炎才是幕后的疾病，本以为经过保守治疗后病情好转了，择期再回来手术了，没想到命运跟患者开了个玩笑，胆囊壁直接烂掉了，穿孔了。胆囊炎本身就会有很多细菌，本来细菌都还局限在胆囊里面，现在糟糕了，整个腹腔都是细菌了。这种情况下，不手术，患者绝对是生机渺茫。但患者多脏器功能不稳定，生命体征这么差，如果强硬手术，搞不好麻醉针下去就醒不过来了。外科医生左右为难。那就把麻醉科医生也叫过来，大家参详参详。ICU医生提议。医务科出面，把麻醉科值班医生叫过来了。几个科室的精兵强将坐在一起，商讨对策。办公室内气氛凝重。患者床边忙个不停，液体进了ml，ml，0ml......升压药剂量也在逐步往上调，甚至准备开始做血液净化治疗了。家属通通同意，只要有帮助的，都做。血液净化治疗，简单地说就类似血液透析，就是把患者的血液引出来，过滤干净里面的炎症介质，再输回患者体内，这个过程称之为血液净化，对于治疗这种严重的感染性休克有一定的帮助。麻醉科医生说，这种病人已经昏迷了，血压不稳定，手术我还需要用上镇痛药、肌松药，这药物一下去，血压肯定就崩了。但我们也可以用大量升压药、拼了命的补液把血压稳定在一个没那么低的水平，我看患者内环境好像还行，酸中毒不是太严重，估计还是可以试一试的。你敢麻，我就敢上。外科医生发话了。你敢上，我就敢麻。麻醉科医生也不甘示弱。说完后两人都笑了。笑归笑，但此刻情况危急，大家心里都跟明镜似的。但这样的情况也不是头一回见。跟家属沟通好，签好字，告诉他们，不做必死无疑，做了有一线生机，但大概率也是死。把话说绝了，不要让家属有过高的期望。我觉得是可以尝试上台的。ICU主任缓缓说一句。大家表示认可。大家怕的不是病人会死在自己手上，而是怕家属事后搞事情。这是悲哀，也是无奈。医务科出面，几个医生陪着，跟患者妻子告知了病情。患者妻子瘫坐在地上，做也是死，不做也是死，做了起码还说是尽力了，不做总觉得有遗憾，那就做吧。流着泪，把字签了。这时候患者的儿女也赶到了，大家都觉得拼一拼。那就干。大家分头准备。外科医生回去做手术准备，麻醉科医生回去准备床位及抢救物品，ICU医生这边则负责暂时稳住患者的生命体征，一定要让患者活着上手术台。患者出ICU的时候，血压药已经用到很大量了。手术室，无影灯亮起。几个医生都做好了心里准备，这次手术，没有人插科打诨，大家都不知道患者能扛到什么时候，最忙碌的要数麻醉科医生了。他这时候是整台手术的护航者，而且是在暴风雨中护航，难度可想而知。剖腹探查。果然是胆囊穿孔了。由于胆囊周围炎症严重，跟周围组织黏连复查，外科医生艰苦地切掉胆囊，反复用生理盐水清洗腹腔，直至干干净净为止。衣服湿了又干干了又湿。顺利关上腹部。一看患者生命体征，跟进手术室时差不了多少。起码没有死在台上，大家才松了一口气。出手术室的时候，已经是凌晨3点了。患者家属一直在门口祈祷。大家都希望他们的祈祷有用。患者又被推入ICU，密切监护治疗。手术完了，仅仅是第一关。接下来患者能不能恢复，感染能不能控制得住，会不会有其他的并发症，比如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等等，还需观察。ICU医生当晚不敢睡觉，围在病人床旁，不断地调整液体进出和升压药的使用，密切观察者尿量，如果一直没尿，患者的肾脏就坏了。也意味着血液灌注没能恢复，休克没有逆转。好消息是，天快亮的时候，患者尿量逐渐多了起来。手术第二天，患者的升压药剂量逐步往下撤了。大家压抑着内心的激动，跟家属说，还得继续观察，还不能松懈。到第三天时，升压药停掉了。患者的氧合却变差了。氧合水平，往往提示肺部功能。大家也分析了，氧合变差应该是这几天抗休克的时候猛灌液体导致的，只有足够的液体进入血液循环，才能稳住血压，稳住细胞组织灌注。但过多的液体进入循环，也会增加肺组织的负担，会导致肺水肿，引起氧合转差。这时候，就要想办法把液体拉出来了，既然患者血压稳定了，就可以大胆的拉出多余的液体。怎么拉？有利尿剂。或者做血液净化的时候，多放些废液出去就可以了。患者的血培养结果回来了，是个大肠埃希菌。再一次验证了诊断，就是一个胆囊炎、胆囊穿孔、细菌入血造成的感染性休克。治疗到第7天的时候，患者的呼吸氧合也逐步好转。到第10天时，呼吸机也摘掉了，拔除了气管插管。这个是有难度的，毕竟患者是有慢阻肺啊，慢阻肺患者脱呼吸机是有困难的。但这次医生是直接脱掉呼吸机，过渡到无创正压通气。还好，一切稳定。终于算死里逃生了。外科医生来给患者换药时，也是喜笑颜开，说做了一次正确的决定。要是当时犹豫不上，那定不会有今天这样的结果。后来，林某转出ICU了。但好像事情还没了。林某的儿子小林，问外科医生，是不是当时在呼吸科的时候同意手术，就没后面的事情了。如果早一点手术，就没后面的穿孔了，是不是。我想要个说法。外科医生点头，是的，是这样。但谁也预计不了患者下一步会怎么样。我当时只是说，大多数患者保守治疗可以好转，后期再来手术切胆囊，可以是2-3个月后，那样会更稳妥。但也有少数患者会在保守治疗期间病情加重，这点我都跟你们说清楚了，这就是一个风险权衡问题。小林脸有怨色，但也没再多说什么。事后老马得知了病例的后续，说小林的疑惑可以理解，毕竟他爸爸走了冤枉路，而且花了大费用，肯定不开心。差点连命都没了。但他也知道，如果不是大家那么努力，他爸爸不是差点没了，而是根本活不下来。华哥问老马，为什么患者胆囊炎你没看出来。老马也懊恼不已，当时想着一起做胸腹部CT的，患者说肚子不舒服，我就觉得怪怪的，刚开始觉得会不会是缺氧引起的肠道不适，但患者经济条件不好，就想着节省了腹部了，不该啊，最不济也要做个B超。另外，当时真的很忙，他腹部查体体征不突出，又还有其他的危重病人。老马有点想辩驳，又觉得说不过去，哎呀，不说了，都是我的失误。常在河边走哪有不湿鞋。长记性了。科普小课堂：1.慢阻肺要戒烟，这是没得商量的。2.医生说的话，都是一个概率，绝大多数，少数，大多数，一般情况等等，这是一个权衡利弊的过程，希望大家理解。这不是逃避责任的说法，而是事实本身如此。3.医生是最希望病人能活下来的人，起码是之一。-THEEND-来源：听李医生说版权归原作所有，转载请联系原出处
本文编辑：佚名
转载请注明出地址
http://www.yizhijiana.com/yzjcd/17132.html
